近日，“穗岁康”发布首份理赔服务年报，2021年“穗岁康”赔付4.7亿元，赔付17.3万人次。近年来，普惠型补充医疗保险呈现爆发式增长，但各地参保率和赔付率差距较大等问题，给这类产品的可持续发展带来考验。有专家指出，保险产品的升级与服务的提升是关键。

结余率超出预期

数据显示，截至2021年年末，全国28个省区市推出了177款普惠型补充医疗保险，1.4亿人次参保，保费约140亿元。作为广州专属的城市定制型医疗险项目，“广州惠民保”和“穗岁康”先后诞生于2019年12月和2020年12月。

结合2021年理赔服务半年报来看，“穗岁康”上半年和下半年分别赔付1.84亿元和2.86亿元，下半年赔付金额环比扩大55.4%。按照2021年度投保人数367万人，180元/人的保费计算，“穗岁康”首年赔付率约为71%。

广州市医疗保障局有关负责人曾介绍称，2021年度，“穗岁康”自3月起月度赔付金额增长率平均约8%，预计全年结余率在20%左右，运行情况良好。从目前看来，去年“穗岁康”的结余率超出预期。

“穗岁康”责任扩展

在普惠型补充医疗保险产品呈现爆发式增长时，死亡螺旋、参保率和赔付率差距较大等问题突出。据了解，死亡螺旋指的是参保的健康人群退出，导致整体赔付率升高，保险产品最终失败的循环过程。

例如，上海去年4月发布的“沪惠保”总参保人数超739万，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，参保率高达38.49%。但理赔服务半年报显示，“沪惠保”赔付了3.78亿元。有消费者担心，首年收到约8.5亿元保费的“沪惠保”会不会“赔穿”。与此同时，有的城市“惠民保”首年赔付率甚至不到50%，浙江某市“惠民保”2021年参保人数470万人，保费收入逾7亿元，但承保5个月赔付金额仅1亿元。

对于进入续保阶段的普惠型补充医疗保险产品来说，如何维持并提升次年参保率是项目可持续发展的关键。对此，有地方支持该项目不断完善。去年10月，浙江发文要求普惠型补充医疗保险实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面也要达到一定比例，并及时调整赔付责任和起付线。

北京工商大学保险研究中心副秘书长宋占军向新快报记者表示，保险产品的升级与服务的提升一定是关键，包括保险责任的拓展、客户服务的优化以及结算体系的衔接。

记者了解到，多数城市的普惠型补充医疗保险维持保费不变，在旧版基础上进行迭代升级，增加保障责任。如2022年度“穗岁康”在覆盖广州医保参保人的基础上，扩大了覆盖人群范围，同时下调了赔付的免赔额。佛山进入第三个投保年度的“平安佛医保”推出“一站式”理赔服务，超高额医疗费用报销范围最高金额从50万元提升到100万元。(记者 林广豪)

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